Κλινική συλλογιστικής στην Παιδιατρική Φυσιοθεραπευτική Πρακτική
Η κλινική συλλογιστική συνιστά μια δομική βάση στην διάρθρωση της επαγγελματικής αυτονομίας (1)
Στην παιδιατρική φυσιοθεραπευτική πρακτική, το πεδίο της κλινικής συλλογιστικής συνιστά πολύπλοκο και κρίσιμο παράγοντα. Η πολυπλοκότητα αυτή προέρχεται από τις πολλές μεταβλητές που επηρεάζουν τη φροντίδα, ανάρρωση και αποκατάσταση του ασθενούς. Τέτοιες μεταβλητές είναι το περιβάλλον, η δυναμική της οικογένειας, η κοινωνικοοικονομική θέση, και η έμφυτη μεταβλητότητα που χαρακτηρίζει τη σφαίρα της ανάπτυξη και ωρίμανσης των παιδιών. Ο εντοπισμός και η εξέταση όπως και οι προαναφερθέντες μεταβλητές χαράζουν και κατευθύνουν τις δράσεις και τις αποφάσεις του κλινικού γιατρού και, ως εκ τούτου, είναι ζωτικής σημασίας στην επίτευξη των αποτελεσμάτων και στόχων ασθενούς και της οικογένειας. Ενώ αυτές οι μεταβλητές είναι πιο εμφανής σε κλινικό περιβάλλον, η διδασκαλία των δεξιοτήτων κλινικής συλλογιστικής συνιστά ευθύνη τόσο του ακαδημαϊκού διδακτικού προσωπικού και των κλινικών εκπαιδευτικών. Ο σκοπός αυτού ενημερωτικού δελτίου είναι να εμπλουτίσει τους παιδιατρικούς φυσιοθεραπευτές με βασικές γνώσεις, έννοιες και ορολογία που εμπεριέχεται στην κλινική συλλογιστική. Επίσης, θα πρέπει να διερευνηθούν εφαρμοσμένα παραδείγματα και εργαλεία προς διευκόλυνση της διαδικασίας κλινικής συλλογιστικής.
Ορισμός
Με την ευρύτερη και πιο γενική έννοια της κλινικής συλλογιστικής περιγράφονται οι διαδικασίες υπόθεσης και λήψης απόφασης στην κλινική πρακτική διαχείρισης και αντιμετώπισης ασθενών. Στη βιβλιογραφία, συναντιούνται επίσης όροι όπως «λήψη κλινικών αποφάσεων» και «δομή κλινική συλλογιστικής». Για τους σκοπούς του παρόντος δελτίου, η κλινική συλλογιστική ορίζεται λειτουργικά ως η υπόθεση ή η κρίση πίσω από τη δράση του καθενός και των κλινικών αποφάσεων συνιστά και δομεί τη δράση σε αυτή διαδικασία.
Η διαφοροποίηση μεταξύ κλινικής συλλογιστικής και λήψης κλινικών αποφάσεων μπορεί να περιγραφεί καλύτερα αν αναλογιστεί κανείς ότι μια απόφαση μπορεί να επιτευχθεί χωρίς καμία αιτιολογία ή υπόθεση. Μια περιγραφή από τους Nikipoulou-Smyrni P, Nikolopoulos C μπορεί να ρίξει φως στο περίπλοκο φαινόμενο που περιγράφεται ως κλινική συλλογιστική καθώς παρέχει τον ακόλουθο ορισμό: «ως κλινική συλλογιστική ορίζεται η διαδικασία αναστοχαστικής έρευνας, σε συνεργασία με έναν ασθενή ή την οικογένεια, η οποία επιδιώκει κατανοήσει το κλινικό πρόβλημα και να εμπλακεί ενεργά και θετικά στην επίλυση του, προκειμένου να παράσχει μια στέρεη βάση για την κλινική παρέμβαση».Από τον ορισμό αυτό, βλέπουμε ότι η κλινική συλλογιστική συνιστά μια προκαθορισμένη δραστηριότητα, η οποία συμπεριλαμβάνει την εμπλοκή και συνεργασία του γιατρού, του ασθενή και της οικογένειας σε μια συλλογική διαδικασία λήψης αποφάσεων, αναγνωρίζοντας και επισημαίνοντας το πλαίσιο των κρίσιμων παραγόντων που επηρεάζουν την κλινική παρέμβαση. Ο ορισμός αυτός περιλαμβάνει τα κρίσιμα στοιχεία του προβληματισμού, την αμοιβαία διαδικασία λήψης αποφάσεων, το πλαίσιο των ασθενών, καθώς και διαδικασίες υποθέσεων ζωτικής σημασίας στην κλινική συλλογιστική. Άλλες δομικές βάσεις της κλινικής συλλογιστικής περιλαμβάνουν πειθαρχία, εξειδικευμένες γνώσεις, μεταγνώση (2) ή ανακλαστική αυτογνωσία με επίκεντρο τον ασθενή, την ανάρρωση, την αποκατάστηση και την ανάπτυξη δεξιοτήτων.
Πλαίσια Κλινικής Συλλογιστικής
Η διαδικασία κλινικής συλλογιστικής και παρέμβασης (CAOT 2002) περιλαμβάνει τα εξής στάδια:
1. Αρχικά δεδομένα,
2. Εντοπισμός προβλήματος
3. Εντοπισμός κατάλληλου θεωρητικού υπόβαθρου
4. Εκτίμηση και αξιολόγηση σωματικών δομών, λειτουργίας, δραστηριότητας και συμμετοχής
5. Αναγνώριση περιβαλλοντικών παραγόντων
6. Σχεδιασμός και διαπραγμάτευση του θεραπευτικού πλάνου αντιμετώπισης και διαχείρισης
7. Εφαρμογή του πλάνου θεραπευτικής παρέμβασης
8. Επανεκτίμηση και επαναξιολόγηση των αποτελεσμάτων
9. Πορεία επίλυσης προβλημάτων
Κλινικά μοντέλα συλλογισμού και αλγόριθμοι μπορούν να βοηθήσουν, σε κλινικό όσο και ακαδημαϊκό επίπεδο τους εκπαιδευτικούς να καθοδηγήσουν τους μαθητές μέσα από τη διαδικασία της ανάπτυξης δεξιοτήτων κλινικής συλλογιστικής. Κλινική αλγόριθμοι παρέχουν μια συστηματική προσέγγιση στη φροντίδα ασθενών, καθοδηγεί τον αρχάριο κλινικό μέσω διαδικασιών λήψης αποφάσεων. Αλγόριθμοι όπως η υπόθεση-αλγόριθμος Oriented για θεραπευτές (HOAC) και το HOAC II είναι ανεξάρτητοι από οποιαδήποτε συγκεκριμένη θεωρητική προσέγγιση και έχουν σχεδιαστεί για να βοηθήσει τους θεραπευτές, σε κάθε κλινικό περιβάλλον, στην αντιμετώπιση των φυσικών αναγκών στα πλαίσια της θεραπείας των ασθενών τους. Ομοίως, υπάρχουν παιδιατρική ειδικούς αλγορίθμους, όπως η υπόθεση με γνώμονα την Παιδιατρική Εστιασμένη Αλγόριθμος (HOP-FA) παρέχει έναν συστηματικό, βήμα προς βήμα κλινικό οδηγό στη διαχείριση των παιδιατρικών ασθενών που προωθούν ένα παιδί και την οικογένειο-κεντρική προσέγγιση σε παιδιατρικούς χειροπρακτικούς θεραπευτές.
Μοντέλα όπως της Διεθνούς Ταξινόμησης της Λειτουργικότητας, Αναπηρίας και της Υγείας (ICF) μπορεί να εφοδιάσει τους διδασκόμενους με γνώσεις σχετικά με τη διαδικασία της κλινικής συλλογιστικής. Το ICF είναι ένα εννοιολογικό πλαίσιο που υπογραμμίζει τις ικανότητες του ατόμου και εξετάζει την αλληλεπίδραση εσωτερικών και εξωτερικών παραγόντων που συμβάλλουν στην κατάσταση της υγείας ενός ατόμου. Εργαλεία στη σφαίρα της φυσικοθεραπείας, όπως η κλινική σκέψη και προβληματισμός (PTCRT) ενσωματώνει το ICF και μπορεί να είναι χρήσιμο στην αναπτυξιακή πορεία του θεραπευτή στο πεδίο της κλινικής εμπειρίας.
Το μοντέλο του ΙCF (3) βασίζεται στην ενοποίηση των δύο αντιτιθέμενων μοντέλων: του ιατρικού και κοινωνικού μοντέλου για την αναπηρία. Το ιατρικό μοντέλο αντιλαμβάνεται την αναπηρία ως πρόβλημα του ατόμου, που προκαλείται άμεσα από νόσο, τραύμα ή άλλη κατάσταση υγείας και η οποία απαιτεί ιατρική φροντίδα. Το κοινωνικό μοντέλο της αναπηρίας θεωρεί το ζήτημα κυρίως ως θέμα πλήρους ένταξης των ατόμων στην κοινωνία, όπου η αναπηρία δεν είναι χαρακτηριστικό του ατόμου, αλλά περισσότερο μία ομάδα συνθηκών πολλές από τις οποίες δημιουργούνται από το κοινωνικό περιβάλλον. Έτσι, η έννοια της λειτουργικότητας στο ICF προσεγγίζεται μέσα από μία «βιοψυχοκοινωνική» θεώρηση, προκειμένου να περιγράψει με συνέπεια τις διαφορετικές απόψεις της υγείας από βιολογική, ατομική και κοινωνική άποψη (ΙΚΠΑ, 2005). Σύμφωνα με το εγχειρίδιο της ελληνικής μετάφρασης του ICF (ΙΚΠΑ, 2005), η λειτουργικότητα είναι ένας συνολικός όρος για τις σωματικές λειτουργίες, τις σωματικές δομές, τις δραστηριότητες και τη συμμετοχή. Υποδεικνύει θετική αλληλεπίδραση μεταξύ ενός ατόμου και των περιβαλλοντικών και ατομικών παραγόντων. Οι σωματικές δομές είναι τα ανατομικά μέρη του σώματος, όπως τα όργανα και τα μέλη καθώς και δομές όπως το νευρικό σύστημα, το αισθητηριακό σύστημα και το μυοσκελετικό. Οι σωματικές λειτουργίες είναι φυσιολογικές λειτουργίες όπως η προσοχή, η μνήμη και η σκέψη. Η δραστηριότητα είναι η εκτέλεση μιας εργασίας ή πράξης από ένα άτομο και υποδεικνύει την ατομική εικόνα της λειτουργικότητας. Οι δραστηριότητες περιλαμβάνουν την επικοινωνία, τη βάδιση, τη μεταφορά αντικειμένων, τη σίτιση, την ένδυση, την προσωπική υγιεινή, το παιχνίδι, την αλληλεπίδραση με τους ενήλικες και τους συνομήλικους. Η συμμετοχή ορίζεται ως η εμπλοκή ενός ατόμου σε μια κατάσταση της ζωής και υποδεικνύει την κοινωνική άποψη για τη λειτουργικότητα. Η συμμετοχή αφορά το παιχνίδι και την εμπλοκή σε ομάδες στο σχολείο, την επίσκεψη σε σπίτια των φίλων, κλπ. Το ΙCF εξηγεί τους παράγοντες πλαισίου, περιβαλλοντικούς και ατομικούς στη ζωή ενός παιδιού. Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες αναφέρονται στις πτυχές του εξωτερικού κόσμου οι οποίες διαμορφώνουν το πλαίσιο της ζωής του ατόμου και έτσι έχουν 30 αντίκτυπο στη λειτουργικότητά του. Στους περιβαλλοντικούς παράγοντες ανήκουν η θετική και αρνητική στάση των άλλων, καθώς και οι ισχύουσα νομοθεσία και πολιτική του κράτους. Οι ατομικοί παράγοντες σχετίζονται με χαρακτηριστικά του ατόμου, όπως είναι η ηλικία, το φύλο, η κοινωνική θέση, οι εμπειρίες της ζωής, τα προσωπικά ενδιαφέροντα κ.ο.κ. Όπως φαίνεται, η λειτουργικότητα ενός ατόμου σε ένα συγκεκριμένο τομέα είναι μία αλληλεπιδραστική ή σύνθετη σχέση μεταξύ της υγείας και των παραγόντων πλαισίου
Άλλα μοντέλα, όπως το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο που αναπτύχθηκε από τους Edwards και Jones (7), απεικονίζουν κλινική συλλογιστική ως συλλογική διαδικασία με έμφαση στην κατανόηση της βιωμένης εμπειρία του ασθενούς και της οικογένειας του στο πλαίσιο των αξιών και των πεποιθήσεων της οικογένειας. Τέτοια μοντέλα βοηθούν τους κλινικούς στην διεξαγωγή πιο σφαιρικών εκτιμήσεων της κατάστασης του παιδιού στην καθημερινή οικογενειακή ζωή. Λαμβάνοντας υπόψη παράγοντες όπως οι παραπάνω και όχι μόνο με επίκεντρο τα κινητικά προβλήματα του παιδιού, ο φυσικοθεραπευτής μπορεί να αντλήσει και να εφαρμόσει διαδικασίες κλινικής συλλογιστικής στο πολιτισμικό περιβάλλον του συγκεκριμένου παιδιού και της οικογένειας.
Ορισμοί
Κλινικής συλλογιστικής (Clinical Reasoning) Η διαδικασία με την οποία οι επαγγελματίες της υγειονομικής περίθαλψης αποφάσεις για τη φροντίδα των ασθενών
Διεπιστημονικών ομάδων (Interdisciplinary teams) Μια ομάδα που είναι προσανατολισμένη συνεργασία. Η ομάδα συνεδριάζει τακτικά για να συζητήσουν και συνεργατικά που μεταχείρισης στόχους και πραγματοποιήσει τα σχέδιά της θεραπείας. Υπάρχει ένα υψηλό επίπεδο της επικοινωνίας και της συνεργασίας μεταξύ της ομάδας μέλη (Korner, 2008, σελ. 2)

Κλινική Συλλογιστική, λήψης αποφάσεων και δράσης: η κλινική κριτική σκέψη (Benner, Hughes, Sutphen 2008). Παρατίθεται μια ανασκόπηση στο πολυδιάστατο πεδίο της στρατηγικής σκέψης, ως κομβική και κρίσιμη δεξιότητα που απαιτείται στη υψηλής ποιότητας κλινική πρακτική. Η κλινική σκέψη και κρίση συσχετίζεται με άλλους τρόπους σκέψης που χρησιμοποιούνται στο κλινικό περιβάλλον κατά την παροχή ποιοτικής φροντίδας υγείας σε ασθενείς με στόχο την πρόληψη ανεπιθύμητων συμβάντων και βλάβη του ασθενούς. Η ικανότητα του κλινικού να παρέχει φροντίδα ασφαλή, υψηλής ποιότητας μπορεί να εξαρτάται από την συλλογιστική και κριτική του ικανότητά, τις πεποιθήσεις, και την κρίση του, συνιστώσες που επηρεάζονται καταλυτικά από την έλλειψη εμπειρίας. Η απόδοση των ειδικευμένων θεραπευτών εξαρτάται από τη συνεχή μάθηση και την αξιολόγηση των επιδόσεων τους.
Ο όρος «λύση κλινικού προβλήματος χρησιμοποιείται γενικά για να δηλώσει τις μεθόδους και τα βήματα που εμπλέκονται στην επίτευξη διάγνωση (Elstein et al., 1978). Ο όρος κλινικών αποφάσεων είναι μερικές φορές χρησιμοποιείται για να επικεντρωθεί στα αποτελέσματα ή αποφάσεις που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της συλλογιστικής, αλλά μπορεί επίσης να αναφέρεται τόσο στο προϊόν και τη διαδικασία της κλινικής συλλογιστικής.
Αυτός ο ορισμός της κλινικής συλλογιστικής αναδεικνύει τον παράγοντα της αλληλεπίδρασης, ως εγγενές στοιχείο στο κλινικό περιβάλλον και ως δομική βάση για τη διεξαγωγή σχετικών ερευνών. Η κλινική συλλογιστική είναι κεντρικής σημασίας στην αποτελεσματική, αποδοτική κλινική πρακτική και την επαγγελματική αυτονομία. Οι επαγγελματίες υγείας είναι υπόλογες για τις αποφάσεις τους και την παροχή υπηρεσιών στα διάφορα ενδιαφερόμενα μέρη, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών, φροντιστών, τους ασφαλιστικούς φορείς, τους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής και τους λοιπούς συναδέλφους. Μια σημαντική πτυχή αυτής της υπευθυνότητας είναι η δυνατότητα έκφρασης με σαφήνεια και αιτιολόγηση των αποφάσεων αντιμετώπισης και διαχείρισης με το βέλτιστο δυνατό τρόπο υπέρ του συμφέροντος του ασθενούς. Ωστόσο, η κλινική συλλογιστική αυτή καθ’ αυτή δεν είναι μια ικανότητα που μπορεί να εξηγηθεί απλά και κατανοητά (Paterson et al., 2002), λόγω της ταχείας, πολυσύνθετης και συχνά υποσυνείδητης φύση της (Higgs και Jones, 2000). Ως εκ τούτου, διατυπώνοντας μερικές συμπληρωματικές γνώσεις πρακτικής στη σφαίρα επικοινώνισης και κοινοποίησης της κλινικής συλλογιστικής συνιστούν πολύτιμη συνεισφορά στην υγεία επαγγελματική πρακτική, την ανάπτυξη και την εκπαίδευση. Οι ασθενείς έχουν το δικαίωμα να ενημερωθούν εκτενώς για όλες τις πτυχές αξιολόγησης και θεραπείας (NSW Φυσικοθεραπευτών 1 Συμβούλιο Εγγραφής, 2001). Η αποτελεσματική επικοινωνία με τους ασθενείς είναι επίσης απαραίτητη για τη σωστή λήψη ιστορικού, διεξάγοντας μια εμπεριστατωμένη εκτίμηση της κατάστασης τους. Οι κλινικοί πρέπει να είναι σε θέση να εξηγήσουν αναλυτικά και με αξιοπιστία τις επιστημονικές και θεραπευτικές βάσεις των πράξεων τους και τα αναμενόμενα αποτελέσματα, στο πλαίσιο των αναγκαιοτητών, των επιθυμιών και της κατάστασης του κάθε ασθενούς (Higgs et al., 2005).
Ωστόσο, οι προσδοκίες ασθενών και φροντιστών, οι αντιλήψεις και οι προτεραιότητες μπορεί να είναι ρητή ή κρυφές, έμμεση και δύσκολο να ανιχνευθούν (Eraut, 1994). Αυτό μπορεί να εξηγήσει τα ευρήματα της έρευνας καταδεικνύουν ότι οι φυσιοθεραπευτές που σπάνια στόχους με τους ασθενείς και ότι η συμμετοχή των ασθενών είναι περιορισμένη κατά τον καθορισμό των στόχων (Baker κ.ά., 2001,. Parry, 2004, Talvitie και Reunanen, 2002). Στοιχείο που όπως παρατηρήθηκε πολλές φορές συνιστά παράγοντα εκμετάλλευσης και αισχροκέρδιας σε βάρος τους είτε από τα συμφέροντα φαρμακοβιομηχανιών, βιομηχανιών της ομορφιάς, θρησκευτικούς φορείς κ.α
Τα διάφορα μοντέλα της κλινικής συλλογιστικής που παρουσιάζονται, τα οποία προέκυψαν μέσα από τη θεωρία και την έρευνα, που κυμαίνονται από σχετικά απλές γνωστικές μοντέλα που εστιάζουν στις διαγνωστικές αιτιολογία πολύπλοκη, πολυπαραγοντική παραστάσεις που περιλαμβάνουν εργασία, την προσωπική και παράγοντες του ευρύτερου πλαισίου της κατάστασης. Η αλληλεξάρτηση της γνώσης και της κλινικής συλλογιστικής συζητείται στο πλαίσιο της πρακτικής και την ανάπτυξη της εμπειρογνωμοσύνης. Υγεία επαγγελματική βιβλιογραφία δεν έχει αντιμετωπιστεί επαρκώς το πώς οι επαγγελματίες υγείας επικοινωνούν κλινική συλλογιστική τους στην επαγγελματική πρακτική.
Η φύση της κλινικής συλλογιστικής κλινικής συλλογιστικής έχει οριστεί ως «μια διαδικασία κατά την οποία ο κλινικός, αλληλεπιδρώντας με τους σημαντικούς άλλους (πελάτη, φροντιστές, τα μέλη της ομάδας ιατρικής φροντίδας), νοηματικές δομές, τους στόχους και τις στρατηγικές διαχείρισης της υγείας βασίζεται σε κλινικά στοιχεία, τις επιλογές του πελάτη, και της επαγγελματικής κρίσης και της γνώσης “(Higgs and Jones, 2000, σ. 11). Βασικά χαρακτηριστικά αυτού του ορισμού σχετικά με την έρευνα αυτή είναι ότι (α) κλινική συλλογιστική περιλαμβάνει τόσο τη διαδικασία και το αποτέλεσμα και είναι διαδραστικό χαρακτήρα, (β) τις επιλογές των ασθενών βρίσκονται στο επίκεντρο της διαδικασίας λήψης αποφάσεων, και (γ) το αποτέλεσμα του συλλογισμού είναι ευρεία και σχετίζονται με την κατασκευή έννοια, η διαπραγμάτευση των στόχων και των διοικητικών αποφάσεων. Τα χαρακτηριστικά αυτά υπογραμμίζουν τον κεντρικό ρόλο της επικοινωνίας στη διαδικασία συλλογισμού και την ανάγκη να γνωστοποιεί το σκεπτικό με τους ασθενείς (και οι περιθάλποντες) στην επαγγελματική πρακτική.
Τύποι Συλλογιστική
Αν και υπάρχουν μια σειρά από διαφορετικούς τύπους διαδικασιών συλλογισμού, επισημαίνονται τα ακόλουθα είδη κλινικής συλλογιστικής:
υποθετικο-αφαιρετικός (επαγωγικός συλλογισμός) και αναγνώριση προτύπων (επαγωγικός συλλογισμός)
Η κλινική συλλογιστική ως αναπτυξιακή διαδικασία
Μια βασική κατανόηση των διαφόρων διαδικασιών συλλογισμού που χρησιμοποιείται από φυσιοθεραπευτές είναι απαραίτητη στην εκμάθηση της ιδιαίτερης διαδικασίας σκέψης και συλλογισμού που βοηθά τους μαθητές να αναπτύξουν περαιτέρω μια ισχυρή δέσμη δεξιοτήτων κλινικής συλλογιστικής αναφορικά με τη βελτίωση της φροντίδας για το παιδί και την οικογένειά του. Η κλινική συλλογιστική δομείται με όρους αναπτυξιακής διαδικασίας και, ως εκ τούτου, απαιτεί από μαθητές και φυσικοθεραπευτές να συμμετάσχουν σε αυτοκριτική προβληματισμού για τη βελτίωση τέτοιων δεξιοτήτων.
Οι ειδικευόμενοι κλινικοί θεραπευτές είναι πιο πιθανό να χρησιμοποιούν μια διαδικασία συλλογισμού υποθετικο-παραγωγική, ενώ οι ειδικοί θεραπευτές συνήθως βασίζονται στην αναγνώριση προτύπων επίλυσης προβλημάτων που παρουσιάζονται στους ασθενείς. Συνήθως, οι αρχάριοι τείνουν να αντανακλούν τις εμπειρίες μετά τη συνάντηση προκύπτει από τη χρήση “προβληματισμό-σε-δράση,”, η οποία επιτρέπει στον κλινικό να μάθουν και να βελτιώσουν μετά την εμπειρία. Αντίθετα, οι έμπειροι κλινικοί θεραπευτές είναι σε θέση να αναγνωρίσουν το πρώτο «στοπ» την ενέργεια και στη συνέχεια να χρησιμοποιούν μεταγνωστικές διεργασίες, όπως η αντανάκλαση στη δράση και τον προβληματισμό-για-δράση, επιτρέποντας τον έμπειρο θεραπευτή να ανταποκριθεί στις κλινικές καταστάσεις και τα προβλήματα που ξεδιπλώνονται.

Περίληψη στρατηγικών της κλινικής συλλογιστική
 Διαγνωστικά συλλογιστική
 Κύκλος της δημιουργίας και διατύπωσης υπόθεσης, ελέγχου, και την επακόλουθη τροποποίηση των υποθέσεων (δηλαδή, υποθετικο-επαγωγικό συλλογισμό) που συμβαίνουν σε όλη την αρχική εξέταση, προκειμένου να αναπτύξουν την φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση και διάγνωση
 Περιλαμβάνει συλλογιστική που εμπλέκονται στην επιλογή της φυσικής εξέτασης δοκιμών που οδηγεί σε φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση και διάγνωση
 Περιλαμβάνει συλλογιστική που εμπλέκονται στην έρχονται με “αξιολόγηση”, ή διάγνωση
 Ψάχνετε για “αιτίου και αποτελέσματος”, με το σκεπτικό αντανακλά την ικανότητά του θεραπευτή να παράγει υψηλής ποιότητα υποθέσεις τις οποίες εν συνεχεία διερευνά συστηματικά προκειμένου καταλήξει στη σωστή
δυνατότητες
 συλλογιστική αφήγηση
 Η κατανόηση του ασθενούς, στο πλαίσιο της ιδιαίτερης και μοναδικής περίπτωσης απαιτεί από τον θεραπευτή να δείξει κατανόηση της προοπτικής του ασθενούς και του προβλήματος του (π.χ., τις πεποιθήσεις, τις επιθυμίες, τα κίνητρα, τα συναισθήματα) και πως το πρόβλημα επηρεάζει την ζωή του ασθενή (π.χ., πόνος, ασθένεια εμπειρία)
 Αυτή η κατανόηση επιτυγχάνεται μέσα από την επικοινωνία / διάλογο, και δεν είναι το αποτέλεσμα ελέγχου υποθέσεων ή μιας προκαθορισμένης αμφισβήτησης
 Το «συλλογιστικό» κομμάτι εισάγεται όταν έχετε συμπεριλάβει την κατανόησή σας του ασθενούς προοπτική στη συλλογιστική και τις μεταγενέστερες αποφάσεις
 Διαδικαστικά συλλογιστική
 αιτιολογίας σχετικά με την επιλογή και τη διαχείριση των διαδικασιών παρέμβασης
 Επίσης, περιλαμβάνει τη συλλογιστική που εμπλέκενται με τη στρατηγική επανεξέταση
 Διαδραστική συλλογιστική
 αιτιολογία σχετικά με τις επιλογές θεραπευτής καθορίζει τον τρόπο αλληλεπίδρασης με τον ασθενής
 Συνεργατική συλλογιστική
 αιτιολογίας σχετικά με μια συναινετική προσέγγιση του ασθενή, όπου οι ασθενείς και θεραπευτές διαπραγματεύονται αμοιβαία και συμφωνούν για τη λήψη αποφάσεων σχετικά με τους στόχους του ασθενούς και στρατηγική διαχείρισης που πρέπει να επιδιωχθούν
 Διδασκαλία ως αιτιολογία
 αιτιολογίας σχετικά με προσεγγίσεις και στρατηγικές για την εκπαίδευση των ασθενών και την αξιολόγηση τους σε νέες κατανοήσεις
 Η έξυπνη συλλογιστική
 συλλογιστική που οδηγεί στην διατύπωση μιας πρόγνωσης, και συζήτησης των πιθανών αποτελεσμάτων με βάση τα συνιστώμενα ή / και διαπραγματεύσιμα σχέδια φροντίδας
 ηθική συλλογιστική
 συλλογιστική αντίληψης και αποφασιστικότητας των κατάλληλων ενεργειών που πρέπει να ληφθούν προς επίλυση των ηθικών διλημμάτων που αντιμετωπίζουν στην πράξη

Η κλινική αιτιολογία παραμένει σε σχετικά χαμηλότερα επίπεδα ερευνηθεί υπόκεινται σε φυσιοθεραπεία. Ο σκοπός της παρούσας ποιοτικής μελέτης ήταν να εξετάσει την κλινική συλλογιστική του εμπειρογνώμονα φυσιοθεραπευτές σε 3 διαφορετικά πεδία της φυσικής αγωγής: ορθοπεδικές (χειροκίνητη) φυσιοθεραπεία, νευρολογική φυσιοθεραπεία, και κατ ‘οίκον φροντίδα (υγείας στο σπίτι) φυσική θεραπεία. Θέματα. Τα θέματα ήταν 6 φυσιοθεραπευτές (2 από κάθε τομέα) τα οποία διορίζονται από τους ηγέτες στο εσωτερικό της Αυστραλίας Σύλλογος Φυσικοθεραπευτών και 6 άλλες συνέντευξη εμπειρογνώμονες που εκπροσωπούν καθεμία από τις ίδιες 3 πεδία. Μέθοδοι. Καθοδηγούμενη από ένα γειωμένο μέθοδο θεωρία, μια πολλαπλή προσέγγιση μελέτη περίπτωσης χρησιμοποιήθηκε για να μελετήσει την κλινική πρακτική των 6 φυσιοθεραπευτές στους 3 τομείς. Αποτελέσματα. Ένα μοντέλο κλινικής συλλογιστικής σε φυσιοθεραπεία η οποία χαρακτηρίζεται από την έννοια των «στρατηγικών κλινικής συλλογιστικής” προτείνεται από τους συγγραφείς. Μέσα σε αυτές τις στρατηγικές κλινικής συλλογιστικής, η εφαρμογή των διαφορετικών παραδειγμάτων της γνώσης και η αλληλεπίδρασή τους μέσα συλλογιστική ονομάζεται «διαλεκτική συλλογιστική.” Συζήτηση και Συμπεράσματα. Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης παρέχουν ένα δυναμικό πλαίσιο κλινικής συλλογιστικής για την έκδοση των αναδυόμενων μοντέλων ανεπάρκεια και ανικανότητα στην φυσιοθεραπεία.

Η κλινική πρακτική Κλινική στρατηγικές συλλογισμού λήψης αποφάσεων διαλεκτικός συλλογισμός Γνώσης
Η κλινική συλλογιστική αναφέρεται στις διαδικασίες σκέψης και λήψης αποφάσεων που χρησιμοποιούνται στην κλινική πρακτική. Higgs και Jones1 έχουν οριστεί κλινική συλλογιστική ως μια διαδικασία κατά την οποία ο θεραπευτής, αλληλεπιδρώντας με τον ασθενή και άλλοι (όπως τα μέλη της οικογένειας ή άλλους που παρέχουν φροντίδα), βοηθά τους ασθενείς δομή έννοια, τους στόχους, και τις στρατηγικές διαχείρισης της υγείας βασίζεται σε κλινικά στοιχεία, τις επιλογές των ασθενών και επαγγελματική κρίση και γνώση. Κατά την τελευταία δεκαετία, η κλινική συλλογιστική έχει έρθει στο προσκήνιο ως ένα θέμα για μελέτη. Αυτό συνέβη, εν μέρει, λόγω των δεξιοτήτων που αναμένεται από φυσιοθεραπευτές και ανάπτυξη του επαγγέλματος σε ένα μεταβαλλόμενο κλίμα της υγειονομικής περίθαλψης που απαιτεί την αύξηση της λογοδοσίας στη λήψη αποφάσεων στο πλαίσιο της διαδικασίας παροχής επιθυμητό αποτελέσματα. Ένας άλλος λόγος για την αυξανόμενη σημασία κλινικής συλλογιστικής είναι ότι οι ανεξάρτητοι και υπεύθυνοι λήψης αποφάσεων θεωρείται πλέον ως ένα από τα χαρακτηριστικά μιας αυτόνομης επαγγελματικής οντότητας. Εκτός από αυτούς τους λόγους για να δικαιολογήσει τη σημασία της κλινικής συλλογιστικής, κλινική συλλογιστική είναι σημαντικό, διότι κάθε φυσιοθεραπευτής έχει να κάνει μια ευρεία ποικιλία των αποφάσεων στην καθημερινή κλινική πρακτική του. Όλες οι κλινικοί γιατροί, ως εκ τούτου, έχουν ενδιαφέρον για τη βελτίωση της λήψης αποφάσεων τους. Αντανακλώντας τη λήψη αποφάσεων είναι μέρος μιας υγιούς διαδικασίας κλινικής συλλογιστικής και αποτελεί σημαντική πηγή μάθησης στο κλινικό περιβάλλον. Η ανάπτυξη της κλινικής συλλογιστικής στην Φυσικοθεραπεία
Πρώιμες μελέτες και τα μοντέλα της κλινικής συλλογιστικής στην φυσιοθεραπεία παρέχονται εξηγήσεις κλινικής συλλογιστικής που ήταν παρόμοια με αυτά των ιατρών και αφορούσαν κυρίως «διάγνωση». Ο κοινός παράγοντας ήταν η υποστήριξη της υποθετικο-επαγωγική μοντέλο της συλλογιστικής. Το μοντέλο υποθετικο-επαγωγική παραμένει η πιο ανθεκτική μοντέλο κλινικής συλλογιστικής στην ιατρική και προήλθε από μια γνωστική επιστήμη. Στη μέθοδο υποθετικο-παραγωγική, οι κλινικοί γιατροί παραστεί στην αρχική νύξεις (πληροφορίες) από ή σχετικά με τον ασθενή. Από αυτά τα συνθήματα, τα δειλά υποθέσεις που δημιουργούνται. Αυτή η γενιά των υποθέσεων που ακολουθείται από συνεχή ανάλυση των πληροφοριών των ασθενών στους οποίους απαιτούνται περαιτέρω δεδομένα που συλλέγονται και ερμηνεύονται. Συνεχίζεται δημιουργία υπόθεση και η αξιολόγηση να πραγματοποιηθεί το εξέτασης και διαχείρισης συνεχίζονται και οι διάφορες υποθέσεις επιβεβαιώνονται ή να αναιρούνται.
Το μοντέλο συλλογιστική υποθετικο-παραγωγική, παρόλο που προέρχεται από τη γνωστική επιστήμη, έχει τις ρίζες της σε παραδείγματα εμπειρο-αναλυτικής έρευνας. Η εμπειρο-αναλυτική έρευνα παράδειγμα, η οποία είναι επίσης γνωστή ως η επιστημονική ή θετικιστική παράδειγμα, κατέχει την αλήθεια ή την πραγματικότητα (π.χ. , γνώση) είναι αντικειμενικά και μετρήσιμα, χρησιμοποιώντας έτσι παρατήρηση και το πείραμα για να παράγει ένα αποτέλεσμα που, με τη σειρά του, μπορεί να γενικευτεί και να οδηγεί επίσης στην πρόβλεψη. Για παράδειγμα, οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές που πραγματοποιούνται σε αυτό το πρότυπο της έρευνας. Στην κλινική πρακτική στη φυσική θεραπεία (όπως στην ιατρική), υποθετικο-επαγωγικό συλλογισμό σκοπεύει, εντός των ορίων των διαθέσιμων προτύπων, για την επικύρωση των πληροφοριών ή των στοιχείων που αποκτήθηκαν από τον ασθενή μέσω της μέτρησης με αξιόπιστο τρόπο.
Άλλα μοντέλα κλινικής συλλογιστικής από την ίδια γνωστική επιστήμη (εμπειρο-αναλυτική) προοπτική έχουν επικεντρωθεί λιγότερο στις διαδικασίες και περισσότερο σχετικά με την οργάνωση και την προσβασιμότητα των γνώσεων που αποθηκεύονται στη μνήμη του ιατρού. Παραδείγματα οργάνωσης γνώσης που χρησιμοποιούνται στην κλινική συλλογιστική περιλαμβάνουν «υποθέσεις ασθένειας» και «αναγνώριση προτύπων» κάνοντας χρήση των σεναρίων ασθένειας ή της αναγνώρισης προτύπων, ο κλινικός ιατρός αναγνωρίζει ορισμένα χαρακτηριστικά μιας υπόθεσης σχεδόν αμέσως, και η αναγνώριση αυτή οδηγεί στην χρήση άλλων σχετικών πληροφοριών, συμπεριλαμβανομένων των “αν-τότε” κανόνες παραγωγής, γνώση που προκύπτει από επιστημονικά τεκμήρια. Αυτή η συλλογιστική κινείται από ένα σύνολο ειδικών παρατηρήσεων προς μια γενίκευση και είναι γνωστό ως «προοδευτική συλλογιστική». Προώθηση συλλογιστική έρχεται σε αντίθεση με υποθετικο-παραγωγικό συλλογισμό στον οποίο ένα άτομο κινείται από μια γενίκευση (πολλαπλές υποθέσεις) προς ένα συγκεκριμένο συμπέρασμα. Οι ειδικοί γενικά συμφωνούν ότι οι δύο μορφές της παρούσας γνωστικά προσανατολισμένη συλλογιστική που χρησιμοποιούνται ανά περίπτωση. Ο υποθετικο-επαγωγικός συλλογισμό χρησιμοποιείται από περισσότερους άπειρους επαγγελματίες και εμπειρογνώμονες όταν έρχονται αντιμέτωπα με μια άγνωστη πρόβλημα ή μια πιο σύνθετη παρουσίαση. Αυτά τα 2 γνωστικά προσανατολισμένη μεθόδους λαμβάνονται μαζί είναι συχνά αναφέρεται ως «διαγνωστικό σκεπτικό».
Με βάση τα παραπάνω επισυνάπτουμε αναφορές στην νευροεξελικτική αγωγή, τη νευρομυϊκή διευκόλυνση, την μυοπεριτονιακή αποσυμφόρηση και την ιπποθεραπείας, ως συνδυαστικές λύσεις επί της στρατηγικής της θεραπευτικής παρέμβασης προς όφελος και συμφέρον του ασθενούς, της λειτουργικής του περίθαλψης και βελτίωσης της ποιότητας ζωής του.
Περίληψη
Η ανάπτυξη της αδρής κινητικότητας σε παιδιά συνήθως περιγράφεται ως η κατάκτηση των κινητικών ορόσημων (μπουσούλισμα, καθιστή θέση χωρίς στήριξη, ορθοστάτιση, βάδιση), ως δείκτης καθυστέρησης της κινητικής ανάπτυξης, συνοδευόμενη από την παρουσία παθολογικών κινητικών προτύπων και στάσεων. (Woollacott MH et al., 1996).
Η νευροεξελικτική θεραπεία (NDT) συνιστά μια ρηξικελευθη φυσικοθεραπευτική προσσέγγιση παιδιών με εγκεφαλική παράλυση, προσσέγγιση σε νευροφυσιολογικό επίπεδο που στοχεύει στη μεγιστοποίηση ενεργοποίησης και λειτουργικότητας του παιδιού, σε στατικό και δυναμικό επίπεδο. Η νευροεξελικτική προσσέγγιση δομείται στη βάση ενός μοντέλου που εισήγαγαν οι Bobaths το 1940 (Bobath 1980, Bobath and Bobath 1972, 1984) το οποίο χαίρει ευρείας αποδοχής μετά από αντίστοιχη τεκμηρίωση σε κλινικό επίπεδο. Η εγκατάσταση περιορισμών σε μυοπεριτονιακές δομές, αποτέλεσμα μακροχρόνιων συνηθειών με στατικά και κινητικά πρότυπα που στερούνται καλής ποιότητας κινητικού ελέγχου, χαραχτηριστικό γνώρισμα σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση (Satalino, Lisa PT 2009). Η ανάπτυξη μυοπεριτονιακής εμπλοκής δίναται να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα 3-6 μηνών στατικής έντασης (άγχος).
Η αποσυμφόρηση του μυοπεριτοναϊκού συστήματος επηρεάζει το κολλαγόνο του σώματος, το μεταβολισμό και το μήκος των ιστών (Satalino, Lisa PT 2009).
Η συνδυαστική χρήση των προσσεγγίσεων της μυοπεριτονικής αποσυμφόρησης και της νευροεξελικτική θεραπείας συνιστά ζήτημα μείζονος σημασίας. Ένας τέτοιος συνδυασμός θεραπευτικών παρεμβάσεων προάγει μια αλλαγή στην κινητικότητα αλλά και το μεταβολισμό της περιτονίας (και του σώματος συνολικά). Η αλλαγή στην κινητικότητα της περιτονίας επηρεάζει και υποκείμενα μαλακά μόρια, όπως μύες και τένοντες, γεγονός που αντανακλάται στο δυναμικό του ασθενή, ο οποίος βελτιώνει ποιοτικά την ενεργητική του κίνηση (Diane Weis, PT).
Η κλίμακα που αποτυπώνει την αδρή κινητική λειτουργία σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση (CP) λέγεται GMFM – 88.
Η βελτίωση της βαθμολογίας στην κλίμακα GMFM – 88 συνιστά κομβικό στοιχείο στην αισθητηριακή και κινητική ανάπτυξη και οργάνωση παιδιών με εγκεφαλική παράλυση ( Annika Lundkvist Josenby et al., 2009)
Λέξεις – κλειδιά: νευροεξελικτική θεραπεία, μυοπεριτονιακή αποσυμφόρηση, αδρή κινητική λειτουργία
Η άμεση επίδραση της μυοπεριτονιακής αποσυμφόρησης στη σπαστικότητα (εγκεφαλική παράλυση)
Βιβλιογραφική ανασκόπηση
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Εισαγωγή: Στην παθοφυσιολογία της εγκεφαλικής παράλυσης, η βλάβη στο ΚΝΣ συχνά συνεπάγεται σπαστικότητα διάφορων μυϊκών ομάδών. Η σπαστικότητα προκαλεί αντίστοιχη διαταραχή στην ανάπτυξη και τη λειτουργικότητα των μυών, ενώ συγχρόνως εξελίσσονται παραμορφώσεις των αρθρώσεων όπου επιδρούν οι προσβεβλημένοι αυτοί μύες με αποτέλεσμα την αποτύπωση λειτουργικών προβλημάτων. Πλέον, είναι ευρέως τεκμηριωμένες σε βιβλιογραφικό και εφαρμόσιμες σε κλινικό επίπεδο διάφορες τεχνικές κινητοποίησης μαλακών μορίων. Σε κλινικό περιβάλλον η εφαρμογή τέτοιων τεχνικών κινητοποίησης μαλακών μορίων μπορεί να συνδυαστεί με την μυοπεριτονιακή αποσυμφόρησης και κατόπιν αργή και παρατεταμένη παθητική διάταση, αυξάνοντας τα ευεργετικά αποτελέσματα.
Σκοπός της μελέτης: Η διερεύνηση του εύρους επίδρασης της μυοπεριτονιακής αποσυμφόρησης (MFR) και εν συνεχεία παθητικής διάτασης για την αντιμετώπιση σπαστικότητας γαστροκνήμιου σε ασθενείς με σπαστική διπληγία. Να συγκριθεί η διαφοροποίηση της επίδρασης της απλής διάτασης από την εφαρμογή μυοπεριτονιακής αποσυμφόρησης σε συνδυασμό με παθητική διάταση όσον αφορά την σπαστικότητα του γστροκνήμιου στον ίδιο πληθυσμό.
Μεθοδολογία: Σχεδιασμός Μελέτης: Πειραματική μελέτη, μέγεθος δείγματος: 18 ασθενείς: Κάθε ομάδα 9, τόπος μελέτης: Τμήμα Φυσικοθεραπείας Β1, Πολιτικό Νοσοκομείο, Αχμενταμπάντ. Διάρκεια μελέτης: Συνολική διάρκεια της μελέτης ήταν 6 μήνες. Στην ομάδα Α εφαρμόστηκε η τεχνική της μυοπεριτονιακής αποσυμφόρησης σε συνδυασμό με παθητική διάταση του γαστροκνήμιου, ενώ στην ομάδα Β χορηγήθηκαν μόνο διατάσεις. Αποτέλεσμα Μετρήσεων: Αποτέλεσμα της παρέμβασης παρατηρήθηκε αμέσως μετά την επέμβαση με τη λήψη ΜΑΣ και της MTS. Αποτελέσματα: Τα αποτελέσματα της ανάλυσης εντός της ομάδας, παρουσίασαν σημαντική βελτίωση στην MTS R1 και MAS τόσο των ομάδων Α και Β, σε επίπεδο σημαντικότητας 5%, και δεν έδειξε σημαντική βελτίωση MTS R2. Τα αποτελέσματα στο εσωτερικό της ομάδας δεν έδειξαν σημαντικές βελτιώσεις σε MAS και της MTS R2, όμως εμφανίστηκαν σημαντικές βελτιώσεις στην τιμή R1 της MTS στην ομάδα Α εν σχέση με την ομάδα Β σε επίπεδο σημαντικότητας 5%. Συμπέρασμα: η συνδυαστική εφαρμογή μυοπεριτονιακής αποσυμφόρησης και λειτουργικής διάτασης αυξάνει τα ευεργετικά αποτελέσματα στη μείωση της σπαστικότητας σε ασθενείς με σπαστικότητα εν σχέση με τη χρήση απλής παθητικής διάτασης.
Λέξεις κλειδιά: νευροεξελικτική θεραπεία, νευρομυϊκή διευκόλυνση, σπαστική μορφή ΕΠ, μυοπεριτονική αποσυμφόρηση, εγκεφαλική παράλυση

Βιβλιογραφία:
1. https://pediatricapta.org/includes/fact-sheets/pdfs/ClinicalReasoningFactsheet_P2.pdf
2. http://old.psych.uoa.gr/~roussosp//gr/psy05_Lecture8.pdf
3. Μεταπτυχιακή εργασία της Ολυμπίας Βλιαγκόφτη (Α.Μ. 5002): «Η επίδραση της πρώιμης νευροεξελικτικής αγωγής στις λειτουργικές δεξιότητες και στην ανεξαρτησία σε δραστηριότητες καθημερινής ζωής πρόωρων παιδιών προσχολικής
ηλικίας» http://invenio.lib.auth.gr/record/136004/files/GRI-2015-13946.pdf?version=1
4. Επιστημονική ομάδα: Marinne Arner, Eva Beckung, Ann-Christin Eliasson, Lena Krumlinde-Sundholm, Peter Rosenbaum, Birgit Rosblad.
e-mail: ann-christin.eliasson@kbn.ki.se
5. Πτυχιακή εργασία της Βιβιλάκη Γεωργία «Λειτουργική Κατάταξη Παιδιών με Αναπτυξιακές διαταραχές (Εφαρμογή σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση)» http://docslide.fr/documents/-55720d3d497959fc0b8c5997.html
https://www.ecu.edu.au/__data/assets/pdf_file/0006/376998/User-Manual-Clinical-Reasoning.pdf
http://www.biomedcentral.com/1472-6920/14/20
http://www.researchgate.net/publication/238074150_LEARNING_TO_COMMUNICATE_CLINICAL_REASONING_IN_PHYSIOTHERAPY_PRACTICE
http://ptjournal.apta.org/content/84/4/312.long
http://www.supportingstudents.org.au/images/crc.jpg
https://www.ecu.edu.au/__data/assets/pdf_file/0006/376998/User-Manual-Clinical-Reasoning.pdf
http://ptjournal.apta.org/content/84/4/312.short